藥品不良反應/事件報告表

患者信息

患者姓名
年齡
體重(kg)
聯系沟通方式
原患疾病現病史
獲藥途徑
上列如有請填寫
懷疑藥品名稱
批准文號
規格
生產批號
用藥起止時間
用藥原因
合並用藥
生產企業名稱
規格
生產批號
不良反應事件過程描述
不良反應/事件起止時間
報告者與患者的關系
報告者聯系沟通方式
備注